吃深海鱼虾鱿鱼真的能预防心血管疾病吗?

低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)，通常被称为“坏胆固醇”，是减少动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)和减少心血管事件的主要目标。

然而，尽管积极的他汀类药物治疗，包括他汀类药物与依折替米贝和/或PCSK9抑制剂联合使用，但根据目前的指南，达到理想的LDL-C水平只能使心血管事件减少三分之一。剩下的三分之二被描述为“剩余心血管风险”。

除了“坏胆固醇”外，甘油三酯(TG)、脂蛋白(a) [Lp(a)]和富含甘油三酯的脂蛋白(TRL)水平的升高可能会显著增加心血管风险。近年来，Omega-3脂肪酸作为降低甘油三酯的药物引起了人们的关注。

虽然有数据支持甘油三酯与ASCVD风险之间存在因果关系，但omega-3脂肪酸在降低心血管疾病结局方面的试验结果却喜忧参半。

最近发表在《欧洲预防心脏病学杂志》上的一篇综述讨论了omega-3脂肪酸在减少心血管事件方面的临床研究进展及其在药物治疗中的临床应用潜力。

 甘油三酯水平升高与心血管疾病风险

近年来，成人血脂异常的患病率一直居高不下。遗传和全基因组分析研究表明甘油三酯水平与ASCVD的发展之间存在联系。一项随机孟德尔研究显示，甘油三酯水平每增加一个标准差，心肌梗死(MI)的风险增加54%。来自欧洲人群的前瞻性研究数据表明甘油三酯与冠心病(CHD)风险之间存在显著相关性。然而，早期的研究表明，在调整了其他影响因素(如高密度脂蛋白胆固醇)后，这种关系减弱。

基于这些发现，研究人员试图使用降低甘油三酯水平的药物，如贝特酸盐和烟酸，以降低心血管疾病的风险。不幸的是，结果没有达到预期。ACCORD试验的早期结果显示，与他汀类药物单药治疗相比，非诺贝特加他汀类药物治疗的2型糖尿病患者致命性心血管事件、非致命性心脏病发作或非致命性中风的发生率没有显著降低。同样，AIM-HIGH、HPS2-THRIVE、PROMINENT等试验也没有达到预期的结果。

《关于Omega-3脂肪酸在心血管疾病预防和治疗中的作用的专家共识》表明，甘油三酯和TRL-C水平升高与心血管事件和主要事件分析独立正相关(因果关系)，可能增加ASCVD的剩余风险。

Omega-3脂肪酸减少心血管事件的临床进展

Omega-3脂肪酸是人体必需的多不饱和脂肪酸，主要包括鱼油制剂中的二十碳五烯酸(EPA)和/或二十二碳六烯酸(DHA)。二十碳五烯酸乙酯(IPE)是EPA的一种乙基化形式。EPA和DHA主要来源于海鱼、磷虾和鱿鱼。

GISSI-P试验的结果表明，心脏病患者使用omega-3脂肪酸(1g EPA+DHA)可以将死亡、非致命性心脏病发作和中风的风险降低10%。然而，该研究在临床实践中的普遍性较差，因为只有5%的患者在基线时接受他汀类药物治疗。随后对53%接受他汀类药物治疗的患者进行的研究发现，使用1克omega-3脂肪酸乙酯胶囊的患者甘油三酯水平降低，但心血管疾病死亡率没有显著改善，omega-3脂肪酸的益处尚未得到证实。

JELIS研究带来了新的希望，EPA治疗组主要冠状动脉事件的风险降低了19%。REDUCE-IT研究还证实，IPE显著降低了复合终点(心血管死亡、非致死性心脏病发作、非致死性中风、冠状动脉血运重建术或不稳定型心绞痛)25%的风险，同时也降低了心血管死亡、致死性或非致死性心脏病发作和中风的发生率，但全因死亡风险没有降低。

总体而言，与omega-3脂肪酸相关的研究显示，在研究人群(包括一级和二级预防)和基线特征(包括他汀类药物使用和基线甘油三酯水平)方面存在显著差异。在荟萃分析中，他汀类药物与高纯度omega-3脂肪酸联合使用的研究仅显示出降低ASCVD的趋势。迄今为止，大多数研究都集中在EPA+DHA上，考虑到它们的作用机制不同，不同的比例可能会影响结果。此外，考虑到剂量反应的影响，试验中的EPA阈值浓度可能是未来研究的关键点。

《关于Omega-3脂肪酸在心血管疾病预防和治疗中的作用的专家共识》表明，在不同的随机对照研究中，Omega-3脂肪酸的纯度、含量和血液EPA水平可能是心血管益处不同的主要原因，不同安慰剂(玉米油或矿物油)对对照组的影响需要进一步研究。

Omega-3脂肪酸的未来展望

即使“坏胆固醇”水平在推荐范围内，接受他汀类药物治疗的患者仍面临残留的心血管疾病风险，高纯度omega-3脂肪酸降低甘油三酯的临床终点研究结果差异显著。虽然omega-3脂肪酸试验没有显示出心血管事件风险的降低，但reduce - it和JELIS试验证实，将高纯度IPE或EPA配方与他汀类药物联合使用可以显著降低ASCVD风险。

考虑到IPE的好处，进一步了解其分子和多效性机制，并在现实世界的研究中验证其有效性，对于确定和解决临床应用障碍至关重要。这将有利于未来正在进行的探索omega-3脂肪酸在减少心血管事件中的作用的研究。

[1]Gurleen Kaur, R Preston Mason, Ph Gabriel Steg, et al. Omega-3 Fatty Acids for Cardiovascular Event Lowering, European Journal of Preventive Cardiology, 2024