基于系统的定性分析：探索英格兰实施风险分层肠癌筛查的潜力

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《BMC Health Services Research》：A systems based qualitative analysis exploring the potential to implement risk stratified bowel cancer screening in England

【字体：大中小】 时间：2025年02月12日 来源：BMC Health Services Research 2.7

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　　为解决肠癌筛查项目实施风险分层面临的问题，研究人员以英格兰肠癌筛查项目为对象开展相关研究。结果发现引入风险分层受认可，但缺乏最佳实施策略的共识。该研究对推进肠癌筛查项目的优化具有重要意义。

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　　在全球范围内，癌症严重威胁着人类的生命健康，是导致死亡和发病的主要原因之一。许多国家开展了基于人群的癌症筛查项目，期望通过早期检测降低癌症的死亡率和发病率。然而，目前除了有明确家族病史或已知致病风险因素的人群外，大多数筛查项目采用基于年龄和 / 或性别的固定筛查模式，也就是所谓的 “一刀切” 模式。这种模式虽然有一定效果，但也存在弊端。比如，它无法充分考虑个体差异，可能导致部分人群过度筛查，承受不必要的风险和负担；而另一部分人群则可能筛查不足，错过早期发现和治疗的机会。

为了改善这种状况，风险分层的癌症筛查方法应运而生。它通过综合考虑家族病史、生活方式、基因以及以往检测结果等多种个体层面的因素，为不同风险的人群提供更具个性化的筛查方案，从而提高筛查的效益，降低危害。近年来，英格兰在癌症筛查方面已经开始尝试采用更具针对性或分层的方法，像宫颈癌筛查引入人乳头瘤病毒（HPV）检测来确定筛查间隔，以及开展针对肺癌的筛查项目等。

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在肠癌筛查领域，英格兰现行的国民医疗服务体系（NHS）肠癌筛查项目要求 54 至 74 岁（起始年龄已降至 50 岁）的人群每两年进行一次粪便免疫化学试验（FIT），FIT 结果呈阳性（粪便血红蛋白≥120μg/g）的人需接受结肠镜检查。多年来，人们一直希望通过引入风险分层来改进这一筛查项目，相关的风险评估和分层方法在文献中也多有讨论，但至今尚未得到广泛实施，对于各种方法的优劣也仍在探讨之中。由于缺乏对实施风险分层的关键务实和政策障碍的了解，很难判断由此带来的复杂性以及对整个项目的影响。

在此背景下，剑桥大学（University of Cambridge）的研究人员开展了一项研究，旨在深入了解为推动风险分层在肠癌筛查项目中的实施，需要解决哪些系统和项目层面的问题。该研究成果发表在《BMC Health Services Research》上，对优化肠癌筛查项目、提高癌症防控水平具有重要意义。

研究人员采用了系统方法，借助工程改善护理框架（Engineering Better Care Framework），对参与英格兰肠癌筛查项目的利益相关者的观点进行了探索和主题分析。具体而言，研究人员首先利用公开资源绘制了当前筛查路径图，以此确定利益相关者的角色。然后，通过半结构化访谈的方式收集数据，访谈对象包括英国国家筛查委员会（UKNSC）成员、直接参与肠癌筛查项目实施的人员、受筛查项目影响的人员（如全科医生）以及风险分层筛查专家等。访谈过程中，研究人员围绕风险分层可能影响当前筛查路径的关键点展开讨论，并基于三个风险分层场景进行分析。最后，研究人员使用 NVivo V.12 软件对访谈数据进行编码和主题分析。

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研究结果如下：

人员视角：多数参与者认可风险分层，但对于具体实施策略尚未达成共识。决策过程存在分散性，阻碍了风险分层项目的推进。同时，确保筛查项目的益处和公平性、关注劳动力的能力和培训、提高公众和患者的接受度也是重要的考虑因素。例如，在确保公平性方面，要避免风险分层加剧筛查中的不平等；在劳动力方面，引入风险分层需要对工作人员进行培训，且要关注结肠镜检查资源的容量；在公众接受度方面，不同筛查策略可能引发公众争议，需要有力证据支持风险分层的转变。
系统视角：在选择风险分层策略时，需要综合评估现有证据，明确评估风险算法的机制，并确定最佳的试验设计。然而，目前在这些方面存在诸多问题，如不清楚哪种风险分层选项最佳，对风险算法的证据评估存在知识空白，以及如何设计试验以评估风险分层策略的效果尚不明确。
设计视角：实施风险分层筛查需要考虑患者沟通材料、数据可用性和接口、健康经济因素等。比如，项目变更需要更新患者沟通材料，否则可能导致公众误解；高质量数据的获取存在困难，数据收集方式需合理设计；同时，成本也是影响项目可行性的重要因素，前期投入成本可能是实现长期收益的必要条件。
风险视角：对于不同的风险分层策略，其可行性尚不清楚，需要在 “最佳” 分层机制和获取数据的可行性之间寻求平衡。此外，引入风险分层可能对其他医疗服务领域产生影响，如增加放射学资源的需求等。不过，风险分层也为肠癌筛查项目带来了机遇，例如肠癌筛查的信息技术较为先进，具备实施分层筛查的能力，且可以借鉴其他癌症筛查项目的经验。

研究结论和讨论部分指出，虽然引入风险分层被认为有助于改进当前的肠癌筛查项目，但在实施过程中面临诸多挑战。其中，缺乏关于最佳风险分层方法的共识是主要障碍，这导致了项目实施可行性的不确定性。研究还确定了影响项目实施的关键因素，包括特定策略的益处证据、风险分层算法的证据、健康经济模型的证据以及项目实施的可行性（如数据可用性、劳动力能力、公众和患者的接受度）。同时，研究发现风险分层筛查在不同形式下的实施并不总是需要考虑全新因素，其他癌症筛查项目中风险分层的实施经验可用于肠癌筛查。

该研究具有重要意义。从政策角度看，为推动风险分层在肠癌筛查项目中的应用，需要就短期、中期和长期的最佳分层策略达成共识，这涉及对不同分层策略的全面评估和权衡。从研究角度看，当前存在的研究空白，如不同风险分层策略的证据综合以及风险算法的证据评估机制，需要进一步研究填补。该研究为后续的政策制定、实践优化和研究方向提供了重要参考，有助于推动肠癌筛查项目朝着更精准、更有效的方向发展。

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