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为解决成人严重脊柱结核后凸（PTK）治疗难题，西安交通大学红会医院研究人员开展改良后路脊柱椎体切除术（mPVCR）研究。结果显示该手术安全有效。推荐阅读，助你了解前沿脊柱外科治疗进展。
在骨科医学的领域中，脊柱结核就像一个古老又顽固的 “敌人”。它是一种常见的骨关节传染病，常常会给患者带来脊柱后凸畸形（kyphotic deformity）这个大麻烦。虽然大部分患者在规范使用抗结核药物后，病情能得到控制，可脊柱前柱被破坏导致的后凸畸形却很难自行恢复。想象一下，患者的脊柱就像一棵被虫蛀过的大树，即使虫子被消灭了，树干弯曲的形状却难以改变 。
在儿童患者中，情况更让人担忧。轻微的脊柱后凸畸形可能会因为生长发育过程中的脊柱不平衡，在快速生长期逐渐发展成严重的畸形。就好比一棵小树苗，本来只是有点歪，可随着它慢慢长大，歪得却越来越厉害。之前有研究发现，保守治疗后残留轻度后凸畸形（15°）的患者中，有 3 - 5% 最终后凸角度会超过 60°。发病年龄、病变位置、受累椎体数量以及残留后凸畸形的大小等因素，就像一个个隐藏的 “小恶魔”，共同决定了最终畸形的严重程度。而且，很多脊柱结核患者来自贫困家庭或地区，由于经济条件和医疗资源的限制，他们往往不能及时得到有效的治疗，这就使得脊柱畸形越来越严重。
严重的脊柱结核后凸畸形（post - tubercular kyphosis，PTK）可不仅仅是影响外观那么简单。它常常伴随着前柱的屈曲塌陷、骨强直愈合、骨赘形成，还有瘢痕会凸入椎管，这些就像椎管里的 “捣乱分子”，会直接压迫脊髓，或者让后凸顶点处的脊髓承受过大的张力。除此之外，严重的畸形还会在美学、心理以及心肺健康等多个方面给患者带来不良影响。比如，患者可能会因为外形的改变而产生自卑心理，心肺功能也会受到限制，就像背着重重的壳，行动不便，呼吸困难。所以，对于严重 PTK 患者来说，手术治疗刻不容缓，它可以缓解神经压迫、矫正脊柱畸形、恢复脊柱正常的矢状位排列、重建脊柱稳定性，还能提高患者的生活质量。
然而，现有的手术治疗方法却存在一些问题。一般来说，Smith - Petersen 截骨术（SPO）不太适合治疗 PTK，因为它的矫正能力有限，而且没办法对前椎管进行减压，就像一把不够锋利的刀，切不动坚硬的东西。椎弓根减压截骨术（PSO）虽然是一种三柱截骨术，但通常用于矫正小于 40° 的区域性后凸畸形，对于严重的 PTK 患者来说，有点 “力不从心”。2002 年，Suk 等人提出了后路脊柱椎体切除术（PVCR），这种方法被广泛推荐用于治疗严重的僵硬性角状脊柱侧凸，它可以对脊髓进行广泛减压，还能有效矫正畸形。可是，PVCR 就像一场高难度的 “杂技表演”，挑战性极高，手术过程中神经和血管损伤的风险很大，还会出现大量失血的情况。有研究显示，用 PVCR 治疗角状后凸大于 100° 的患者，神经并发症的发生率高达 35%，平均失血量达到 2280ml。这可把医生们难住了，有没有一种更安全、有效的手术方法呢？
为了解决这些难题，西安交通大学红会医院的研究人员展开了探索。他们的研究成果发表在《Journal of Orthopaedic Surgery and Research》期刊上，论文题目是《Modified posterior vertebral column resection for extremely severe post - tubercular kyphosis in adults: a two - year follow - up》。经过研究，他们发现改良后路脊柱椎体切除术（modified PVCR，mPVCR）是一种安全有效的手术选择。延迟切除后部结构有助于减少术中失血和截骨过程中对脊髓的医源性损伤，适当矫正、避免过度矫正则有利于降低神经并发症的发生。这一发现为严重 PTK 患者带来了新的希望，就像在黑暗中点亮了一盏明灯。
那么，研究人员是怎么开展这项研究的呢？他们首先从医院收集了 2015 年 1 月到 2022 年 5 月期间 22 例 PTK 患者的临床数据进行回顾性分析。这些患者都符合一系列严格的标准，比如年龄≥18 岁、经药物治疗脊柱结核已治愈、后凸角度（Kyphosis Angle，KA）>100° 等等。在手术前，医生们会给患者做一系列检查，像脊柱 X 射线、CT、MRI 等影像学检查，还有肺功能、肌电图、骨密度等功能测试，以及血常规、血沉、C 反应蛋白等生化检查。对于一些患者，还会进行 1 - 3 个月的头盆环牵引（Halo - pelvic traction，HPT），就像给脊柱做一个 “拉伸运动”，提高脊髓的耐受性，降低手术难度。手术时，患者在全身麻醉后俯卧，手术过程中会全面监测体感诱发电位（SEP）和运动诱发电位（MEP）。医生沿着背部中线切开，通过严格的骨膜下剥离暴露椎板和关节突，然后在要切除椎体的上下至少三个椎体植入合适的椎弓根螺钉。之后的操作就像一场精细的 “雕刻”，先切除部分关节突、一侧的椎板和横突，再沿着椎弓根和椎体侧壁钝性分离到椎体前面，切除一侧的椎弓根，然后一点点切除椎体和椎间盘。接着把临时棒换到另一侧，重复同样的操作，直到椎体和椎间盘（除了薄薄的后壁）完全切除。最后，在脊髓前方轻轻插入一个器械，完成后壁的切除，用双侧临时棒稳定脊柱，再切除后部结构。手术结束后，医生们还会定期对患者进行随访，通过各种检查观察患者的恢复情况 。
下面我们来看看研究都有哪些重要发现。
- 患者基本情况：这 22 位患者里有 9 名男性和 13 名女性，平均年龄 33.6 ± 11.6 岁。后凸顶点在 T4 - T9 的有 4 例，在 L3 - L5 的有 2 例，在胸腰段（T10 - L2）的有 16 例。有的患者只是一直背痛，有的患者除了背痛还伴有神经症状。所有患者在手术前大多接受了平均 1.8 个月的 HPT，不过有 4 名患者因为无法耐受就没有继续。手术平均耗时 383.2 ± 53.8 分钟，平均失血量 1652.3 ± 331.8ml，平均截骨节段是 3.1 ± 0.7 个，平均固定椎体数为 7.2 ± 0.7 个。从这些数据可以看出，手术虽然复杂，但医生们都在努力应对各种情况。
- 影像学参数变化：手术效果在影像学上体现得非常明显。手术前，患者的平均 KA 是 129.5 ± 17.3°，手术后降到了 43.7 ± 7.6°，矫正率高达 66.3%。术后患者接受了 28.9 ± 5.4 个月的随访，最后一次随访时，平均 KA 是 45.3 ± 7.8°，只出现了 1.6° 的轻度丢失。手术前的矢状垂直轴（Sagittal vertical axis，SVA）是 30.9 ± 7.5mm，手术后降到 15.0 ± 4.1mm，最后一次随访时更是降到 8.9 ± 3.9mm。这些数据就像一张张成绩单，证明了手术在改善患者脊柱畸形方面取得了显著成效。
- 神经功能改善：患者的神经功能也有了很大进步。和手术前相比，术后和最后随访时，患者的神经功能都有明显改善。到最后一次随访时，除了 2 例患者是 D 级，其他患者的神经功能都恢复到了 E 级。这意味着很多患者的身体机能得到了恢复，生活质量大大提高。
- 功能评分提高：Oswestry 残疾指数（Oswestry Disability Index，ODI）和脊柱侧凸研究协会 22 项问卷（Scoliosis Research Society - 22，SRS - 22）评分也能说明问题。最后随访时，ODI 评分从手术前的（40.9 ± 12.0）% 显著下降到（12.3 ± 5.9）%，各个方面的得分都有明显提高，比如疼痛、自理能力、行走能力等。SRS - 22 评分在最后随访时，总分和各个领域的分数都比手术前有了显著提升，其中自我形象领域的改善最为明显。这说明患者不仅身体上的症状减轻了，心理上也更加自信了。
- 并发症情况：手术过程中虽然没有出现大血管损伤，但还是有一些小状况。有 1 名患者在切除肋骨时胸膜撕裂，不过及时进行了修复和胸腔闭式引流；2 名患者出现硬脑膜撕裂，也在手术中得到了修复。还有 3 名患者在随访过程中出现了近端交界性后凸（Proximal junctional kyphosis，PJK），但因为没有神经症状，就用支具固定，最后也没有出现明显畸形。另外，有 2 名患者在手术矫正时出现术中神经监测信号下降，经过调整矫正幅度、升高血压和静脉注射甲泼尼龙后，信号有所恢复。这些并发症虽然给手术带来了一些挑战，但医生们都成功应对，保证了患者的安全。
从研究结论和讨论部分来看，mPVCR 为严重 PTK 患者提供了一种安全有效的手术选择。延迟切除后部结构是 mPVCR 的一大亮点，它就像给手术过程上了一道 “保险”。在传统的 PVCR 中，广泛切除椎板和过早切除后部结构，会导致硬膜外出血和术野不清，还可能干扰后续手术操作。而 mPVCR 一直保留棘突韧带复合体（SPLC）和内侧椎板，直到矫正畸形时才切除，这样大大缩短了硬膜和截骨面的暴露时间，减少了出血。而且，mPVCR 还能让脊髓在手术过程中得到更好的保护。传统 PVCR 过早切除后部结构，会让脊髓失去保护，在后续截骨操作中容易受到干扰，增加神经损伤的风险。而 mPVCR 让脊髓待在由 SPLC、内侧椎板和后壁组成的 “安全堡垒” 里，保证了脊髓的稳定和安全。
此外，手术前进行 HPT 也对提高手术的疗效和安全性有帮助。不过，研究中也发现了一些问题，比如有 3 名患者出现了 PJK。这可能和刚性固定、固定节段以及骨质量等因素有关，过度矫正胸腰段畸形和近端融合节段后凸不足，会导致近端未融合节段出现不利的矢状面变化，从而引发 PJK。
虽然这项研究有一定的局限性，比如是回顾性研究，样本量有限，随访时间也不够长，还没有设立对照组。但它依然为严重 PTK 的治疗提供了重要的参考，是脊柱外科领域的一项重要突破。未来，还需要更大样本量的前瞻性随机对照试验来进一步验证 mPVCR 的安全性和有效性，为更多患者带来健康的希望。相信随着医学研究的不断深入，会有更多更好的治疗方法出现，帮助那些被脊柱疾病困扰的患者重新挺直脊梁，拥抱美好的生活。
