阿片类药物使用障碍治疗新探索：远程医疗与数字疗法的力量

在美国，阿片类药物的泛滥就像一场可怕的瘟疫，带来了无尽的痛苦和死亡。自上世纪 90 年代起，一波又一波的过量用药死亡浪潮席卷而来，人们的用药习惯也从最初的处方阿片类药物，逐渐转向海洛因，甚至是更为致命的芬太尼。这不仅导致了无数家庭支离破碎，还使得美国的人均预期寿命都出现了下降。

在 2020 年到 2021 年期间，情况愈发糟糕。超过 900 万人承认滥用阿片类药物，近 270 万人被诊断出患有阿片类药物使用障碍（OUD）。2020 年，近 9.18 万例过量用药死亡案例中，75% 都与阿片类药物有关。面对如此严峻的形势，寻求有效的治疗方法迫在眉睫。

目前，针对 OUD 的标准治疗方案是心理治疗和药物治疗相结合，同时还要根据患者的具体情况提供相应的社会支持。在药物治疗方面，美国食品药品监督管理局（FDA）批准的丁丙诺啡、美沙酮和缓释纳曲酮等药物，都被证明可以有效降低过量用药的发生率和死亡率，改善患者的健康状况。其中，丁丙诺啡表现尤为突出，它不仅能降低与阿片类药物相关的死亡率，还能减少传染病的传播，缓解其他健康和社会问题。

然而，理想很丰满，现实却很骨感。尽管有这些有效的治疗方法，但真正能获得药物和必要治疗服务的患者却少之又少。2021 年，只有三分之一的成年 OUD 患者接受了某种物质使用治疗，而接受药物治疗（MOUD）的患者更是只有约五分之一。传统的面对面治疗模式虽然是一种途径，但它存在诸多弊端。比如，严格的出勤要求、漫长的通勤距离、交通不便、预约等待时间长、诊所患者数量过多等，这些问题就像一道道障碍，阻碍着患者接受治疗。对于农村地区的患者来说，情况更为糟糕，他们不仅面临着交通不便的问题，还很难找到愿意接受他们保险的医生，有些医生甚至会突然停止给患者开处方，让患者陷入困境。

为了解决这些问题，远程医疗（telehealth）似乎提供了一种新的可能。通过远程医疗，患者可以不用亲自前往诊所，在家就能接受治疗，这能大大减少交通和时间成本。但在过去，2008 年的《瑞安?海特在线药房消费者保护法》却成为了远程医疗发展的绊脚石。该法案要求医生在开具 MOUD 处方前必须与患者进行面对面的会面，这一规定让很多患者，尤其是农村地区的患者、交通不便的患者以及对隐私有顾虑的患者，很难获得药物治疗。

直到新冠疫情的爆发，情况出现了转机。由于疫情防控的需要，相关政策放宽了对丁丙诺啡诱导治疗的面对面评估要求，保险公司也扩大了远程医疗服务的覆盖范围。这使得医生可以通过视频和音频通话为患者开具丁丙诺啡处方，远程医疗在 OUD 治疗中的应用迎来了新的契机。

在这样的背景下，美国纽约 Pelago 临床事务部的 Laura B. Monico 等人，在《Substance Abuse Treatment, Prevention, and Policy》期刊上发表了题为 “Overcoming barriers to traditional care delivery and pharmacy challenges: a qualitative study of buprenorphine, telehealth, and a digital therapeutic for opioid use disorder” 的论文。他们通过研究发现，一种结合丁丙诺啡、远程医疗和数字疗法的新型治疗方案，能够克服传统治疗中的许多障碍，为 OUD 患者带来更便捷、更以患者为中心的治疗体验。但同时，在这个过程中也遇到了新的问题，比如当地药房在填写丁丙诺啡处方时存在困难，这一发现对于推动 OUD 治疗的发展具有重要意义。

研究人员在开展这项研究时，采用了半结构化定性访谈的方法。他们从一项更大规模的可行性和可接受性试点研究中选取了 15 名参与者进行访谈。这些参与者的选择充分考虑了多样性，涵盖了不同的阿片类药物治疗史、以往的 MOUD 使用经验、年龄、性别以及主要使用的阿片类药物类型等因素。在访谈过程中，研究人员围绕参与者的阿片类药物使用情况、OUD 治疗历史、以往 MOUD 治疗的经历、之前治疗中遇到的障碍、药物依从性、咨询经历、治疗满意度，以及当前和以往治疗的比较等方面展开交流，以此深入了解他们的治疗体验。

在研究结果方面，研究人员首先对参与者的特征进行了分析。在参与定性访谈的 15 名参与者中，5 名女性，平均年龄约 37 岁。他们使用的主要阿片类药物各不相同，有的偏好芬太尼，有的则是处方阿片类药物等。而且，他们的治疗经历也十分丰富，有的是初次接受治疗，有的则之前接受过丁丙诺啡或美沙酮治疗。

接着，研究人员探究了参与者在以往治疗中遇到的障碍。对于曾经参加美沙酮治疗项目的患者来说，美沙酮项目的限制可谓是重重枷锁。每天都要亲自去诊所服药，每周还得参加心理咨询，这占据了他们大量的时间。而且，想要获得带回家的剂量更是难上加难，必须保证尿液药物筛查中所有物质（包括大麻）呈阴性才行。这使得一些患者连度假都成了奢望，就像一位 48 岁的女性参与者所说：“我每天都得去，每周还要见咨询师一个小时，这占用了太多时间，我甚至因为吸大麻不能获得带回家的药，什么都做不了。” 对于农村地区的患者而言，情况更加艰难。他们需要在凌晨时分驱车很远去诊所服药，长期下来，这种负担让很多人难以承受，最终导致复发，就像一位 32 岁的男性参与者无奈地说：“我八年前去过美沙酮诊所，虽然有点效果，但每天往返 120 英里去取药实在是太难了。” 此外，诊所患者数量过多，医生资源有限，导致患者等待时间过长，医疗服务质量也难以保证。

那些之前接受丁丙诺啡治疗的患者也面临着诸多困扰。交通不便依旧是个大问题，而且很多农村地区的丁丙诺啡医生对保险的接受度很挑剔，尤其是医疗补助，这使得患者不得不自掏腰包支付高昂的费用。有的患者因为没钱支付医生费用和药费，再加上交通不便，最终只能放弃治疗。还有，当地丁丙诺啡医生的处方很不稳定，有时会毫无预兆地停止给患者开药，这让患者们苦不堪言，特别是在农村地区，寻找替代医生更是难上加难。

有一位参与者分享了他之前接受非 MOUD 治疗的经历。那是一次住院治疗，期间使用丁丙诺啡进行了短暂的戒毒，但没有后续的维持治疗。他觉得住院的感觉就像坐牢一样，虽然完成了戒毒和 80 多天的治疗，但最终还是违背医嘱离开了，结果很快就复发了。

与传统治疗相比，新型的虚拟治疗（virtual care）展现出了巨大的优势。参与者们纷纷表示，不用出门就能在家与医生和其他临床医生预约见面，这简直太方便了，完美地解决了传统治疗中交通、地理等方面的难题。对于农村地区的患者来说，这更是意义非凡，因为当地丁丙诺啡医生数量少，他们去看病往往要跑很远的路，而现在在家就能接受治疗。而且，虚拟治疗的灵活性让患者可以更好地平衡工作、家庭和治疗之间的关系，再也不用担心因为错过一次治疗就得重新开始的问题。

虚拟治疗还加强了患者与医疗团队之间的沟通。患者可以通过数字通信和消息传递随时与医生和治疗师联系，这让他们在遇到困难时能及时得到支持。比如，一位 45 岁的女性参与者说：“周六我状态最差的时候，只要发个短信就能得到医生和治疗师的帮助，这种感觉真的太好了。” 此外，结合数字治疗手机应用程序，患者与医疗团队的沟通更加便捷，遇到问题可以随时通过应用程序发送消息，医疗团队也能及时协调解决，这种以患者为中心的治疗体验让患者们十分满意。

不过，虚拟治疗也并非十全十美。在研究中，参与者们反映，在当地药房填写丁丙诺啡处方时遇到了麻烦。虽然虚拟治疗项目会通过邮寄药房提供后续的处方，但初始处方还是要送到当地药房，以便患者尽快开始用药。然而，由于新冠疫情期间相关政策的不确定性，以及药品供应链的限制，许多大型药房连锁拒绝填写远程医疗医生开具的丁丙诺啡处方。这对于农村地区的患者来说影响更大，因为他们周边的实体药房选择本来就少。有些患者甚至因为药房的问题，好几天都拿不到药，只能依靠 3 天的紧急过渡处方来缓解燃眉之急。

综合研究结果和讨论部分来看，这项研究意义重大。它清晰地揭示了患者在传统 OUD 治疗中面临的重重困难，而新型的数字治疗远程医疗项目就像一道曙光，几乎克服了所有这些障碍。这种以患者为中心的治疗模式，让治疗服务和救命药物能够更便捷地到达患者身边，大大提高了患者的治疗满意度和参与度。虽然目前在药房处方方面还存在问题，但这也为未来的研究和政策制定指明了方向。

研究人员建议，联邦监管机构应与制药商和药房合作，共同寻找解决供应门槛问题的办法，避免对远程医疗患者获取丁丙诺啡造成不必要的限制。随着美国继续努力应对阿片类药物危机，这项研究的成果为推动 OUD 治疗的发展提供了重要的依据，有望让更多患者受益，为抗击这场 “毒品瘟疫” 带来新的希望。