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为解决内镜甲状腺手术中手术空间建立和维持的难题，中国科学技术大学附属第一医院的研究人员开展无充气经口内镜甲状腺手术悬吊建腔法的研究，发现该方法能稳定建腔。推荐科研读者阅读，了解前沿术式创新。
在如今这个对健康和颜值都格外关注的时代，甲状腺癌的发病率却在不少国家和地区一路飙升。手术，作为治疗甲状腺癌的 “主力军”，对于大多数甲状腺乳头状癌患者来说，术后长期生存不是梦。可问题来了，患者们在关注生命的同时，对生活质量的要求也越来越高，尤其是在手术切口美观这方面，期望更是日益增长。
这时候，经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术（TOETVA）闪亮登场。它凭借着出色的美容效果，还有清扫中央区淋巴结的强大能力，迅速在国内外医学界圈粉无数，成为了内镜甲状腺手术的 “宠儿”。不过呢，内镜甲状腺手术要想顺顺利利开展，建立和维持手术空间可是第一道难关，就像是盖房子得先打好地基一样，一个良好的手术空间对整个手术过程至关重要。
目前，内镜甲状腺手术在建立和维持手术空间的方法上，主要有充气法（比如 CO? 充气）、无充气悬吊法和混合法这几种。但 CO? 充气法就像个 “麻烦制造机”，会带来一系列让人头疼的并发症，像皮下气肿、高碳酸血症、气体栓塞等。而且，颈部空间本来就比较狭窄，充了气之后空间还是很局促，要是甲状腺有点肥大，或者肿瘤个头比较大，手术操作和观察都变得困难重重。另外，手术过程中一旦因为出血或者吸烟雾导致气体快速排出，手术空间就像泄了气的皮球一样容易塌陷，视野也会跟着中断，不仅手术时间会延长，手术安全也大打折扣。
那有没有更好的办法呢？中国科学技术大学附属第一医院的研究人员们为了解决这些难题，展开了深入研究。他们的研究成果发表在了《World Journal of Surgical Oncology》期刊上，论文题目是 “A suspension surgical space construction method involving a gasless transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach: a single - center experience” 。经过研究，他们发现使用悬吊法构建手术空间，能快速搭建起一个稳定的三维操作空间，还不容易塌陷，为后续手术的顺利进行提供了有力保障，这可给内镜甲状腺手术带来了新的希望！
在这项研究里，研究人员们用到了几个关键的技术方法。首先是切口设计，他们在口腔前庭周围注射含肾上腺素的生理盐水溶液，减少切口渗血，然后精心设计了观察孔和操作孔的位置 。接着是手术空间预构建，用血管钳通过观察孔隧道钝性分离颏下皮瓣，构建一个小的操作空间，再放置穿刺器（trocars）。最后，使用他们自行设计的皮肤悬吊钩，进一步扩大手术空间，完成整个手术空间的构建。
下面咱们来看看具体的研究结果：
- 患者基本情况：研究一共纳入了 281 名患者，其中男性 31 名，女性 250 名。患者的平均年龄是 32.36 ± 9.76 岁，年龄跨度从 17 岁到 58 岁都有。肿瘤的平均最大直径是 0.85 ± 0.47 cm，范围在 0.5 - 3 cm 之间。
- 手术相关指标：所有手术都成功完成，没有一例需要转为开放手术。手术的平均时长是 167.86 ± 25.38 分钟，而构建手术空间所花费的时间（从切开唇黏膜到切开颈前边界）平均是 17.82 ± 9.44 分钟，平均出血量为 23.26 ± 13.68 ml。
- 并发症情况：在构建手术空间的过程中，出现了 1 例皮肤热灼伤，还有 2 例颈前静脉出血的情况。不过值得庆幸的是，没有患者出现下颌或下唇麻木，口腔切口也都没有感染。
研究人员在讨论部分，对整个研究进行了更深入的剖析。首先，他们对口腔前庭观察孔和操作孔的切口进行了优化。观察孔切口设计在唇系带前方中间位置，是个凸弧形（类似屋顶形状）的切口，距离唇沟大概 1.5 cm，这样的设计不仅能减少对口腔轮匝肌的损伤，还有利于缝合和术后愈合，降低了观察孔切口裂开感染的风险，在这次研究里就没有出现切口感染的情况。操作孔切口设计在两侧第一前磨牙颊黏膜附近，平行于唇线且靠近口角。这种设计和以往垂直于唇线的切口相比，更符合口轮匝肌纤维的方向，能减少对肌肉的损伤，手术时也不容易撕裂，还能减少对颏神经的损伤，降低操作器械之间的相互干扰。研究人员还通过术后用棉签刺激患者下唇和下巴区域来评估感觉功能，结果显示没有出现永久性颏神经损伤。
其次，在建立和维持手术空间的过程中，手术空间的预构建是个关键步骤。刚开始手术时，空间狭小，如果直接放置三个穿刺器，很难让它们汇聚到一起，而且层次不清晰还容易出血，影响后续操作。所以，研究人员先用大血管钳钝性分离颏下皮瓣，在甲状腺软骨附近构建一个小的操作空间，再放置穿刺器，这样穿刺器就能轻松在甲状腺软骨附近汇聚。和之前用皮下剥离棒相比，用血管钳分离更容易找到正确的解剖层次，而且能减少盲目分离带来的出血风险。另外，研究人员还改进了穿刺器汇聚的位置，以前是在下巴下汇聚，现在直接穿刺到甲状腺软骨附近低水平汇聚，这样能减少创伤，缩短空间构建时间，也减少了用于悬吊的克氏针数量。
在手术过程中，快速清除烟雾对保持清晰视野非常重要。传统穿刺器带有密封环，不利于外部空气进入手术腔，使用内镜吸引器持续负压吸引时，手术空间容易塌陷。所以，研究人员建议在进行无充气 TOETVA 手术时，去掉穿刺器的密封环，把封闭的手术空间变成开放空间，同时观察孔使用直径 12 mm 的穿刺器，这样气体流通好，手术空间更稳定。
还有，在维持无充气 TOETVA 手术空间方面，研究人员设计了一种皮肤悬吊钩。和其他一些特殊的悬吊装置相比，这种悬吊钩制作简单，用 1.5 - 2 mm 的克氏针按照特定方法弯曲就能制作出来，便于推广应用。它维持的空间稳定，还能根据手术需要旋转调整，而且只需要一个就能满足手术空间的维持需求。就算是肿瘤直径超过 3 cm 的患者，或者甲状腺比较大的患者，以及脖子短窄、BMI 高的患者，都能使用这种悬吊钩顺利完成手术。
和传统的 CO? 充气法建立手术空间相比，无充气悬吊法有着明显的优势。无充气悬吊法可以利用内镜吸引器的负压吸引清除烟雾，手术视野更清晰；出现血管破裂出血时，不用担心气体栓塞的问题，而且吸引器负压吸引也不会导致手术空间塌陷；使用强负压吸引还能快速清除能量器械切割过程中产生的气溶胶，理论上能降低肿瘤种植的风险，更符合肿瘤治疗的原则。
不过呢，这项研究也有一些小缺点，它是一项单中心研究，而且随访时间比较短，还需要多中心、大样本、长期的随访研究来进一步验证这些结果。但总的来说，这项研究意义重大，它详细描述了无充气内镜甲状腺手术悬吊法构建手术空间的步骤和手术操作细节，总结了空间建立过程中的关键改进措施，为想要开展无充气经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术的外科医生们提供了非常有价值的参考。研究表明，使用悬吊法构建手术空间进行无充气经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术是安全有效的，为甲状腺手术的发展开辟了新的道路，值得在临床上大力推广，说不定以后会成为甲状腺手术的主流方法呢！
