在肿瘤的世界里，骨肉瘤（osteosarcoma）可是个 “狠角色”，它是最常见的原发性恶性骨肿瘤，在原发性骨肿瘤中占比超过 50%。这种肿瘤特别 “偏爱” 孩子和青少年，15 - 25 岁的人群中，55% 的骨肉瘤病例都发生在这个年龄段，不过 40 岁以上的人群也有 30% 会中招，60 岁以上的占 10% 。在 0 - 14 岁和 15 - 19 岁的孩子里，它还是第六大常见的恶性肿瘤呢。

骨肉瘤患者的生存率可不乐观。不同研究显示，转移性疾病患者的 5 年无事件生存率和总生存率分别只有 23% 和 36% ；早期骨肉瘤患者的 5 年生存率能达到 74%，局部晚期的是 66%，但转移性的就只有 27%。而且，年龄和生存率之间还有着奇妙的联系，年龄越大，生存率越低，小儿患者的 5 年生存率能有 78%，可老年患者就只有 25% 。

目前，手术切除加上新辅助和辅助化疗是治疗骨肉瘤的主要手段，甲氨蝶呤、阿霉素和顺铂都是常用的化疗药物。几十年前，多药化疗出现后，骨肉瘤患者的 5 年生存率从 20% 一下子提高到了 60%。可之后呢，尽管癌症治疗技术不断进步，医生们尝试了各种新的治疗方案，但生存率却一直没再提升。

总生存率（Overall Survival，OS）受很多因素影响，像患者的年龄、肿瘤有没有转移、大小和位置，还有对化疗的反应、开始治疗的时间等等。可奇怪的是，儿童和老年患者之间总生存率的差异，大家了解得并不多。虽然之前有研究发现，骨肉瘤的某些恶性变体和年龄有关，疾病出现的早晚和侵袭性也有联系，但年龄到底在多大程度上影响生存率，还不清楚。而且以前的研究样本量小，数据也比较陈旧，治疗方法也不如现在先进。所以，为了搞清楚这些问题，来自美国丹佛健康医疗中心急诊科等机构的研究人员展开了深入研究。他们的研究成果发表在了《BMC Cancer》期刊上，论文题目是 “Comparison of overall survival of adult and pediatric osteosarcoma patients using the national cancer database” 。

这项研究得出了不少重要结论。研究人员发现，小儿骨肉瘤患者的总生存率比成年患者要高。而且不管是按治疗方式分层，还是按癌症分期分层分析，小儿患者的总生存率都更有优势。研究还找出了一些和总生存率改善有关的因素，像年龄小、在 2011 - 2015 年确诊、有私人保险、没有转移、肿瘤分化程度高，还有接受化疗或者手术但不做放疗等。这些结论为骨肉瘤的治疗和预后评估提供了重要参考，让医生们在制定治疗方案的时候有了更明确的方向。

研究人员开展这项研究的时候，用了几个关键的技术方法。他们从美国国家癌症数据库（National Cancer Database，NCDB）提取数据，这个数据库可厉害了，涵盖了美国和波多黎各 1500 多个癌症项目的信息，每年能收集到美国 70% 以上的癌症病例数据呢。研究人员把 2004 - 2017 年确诊为骨肉瘤、年龄大于等于 1 岁的患者纳入研究，以总生存率为主要终点指标。在分析数据的时候，他们用了描述性统计、多变量逻辑回归分析、Kaplan - Meier 分析、对数秩检验和多变量 Cox 回归分析等方法，通过这些方法来比较小儿和成年患者的生存率，找出影响生存率的因素。

下面我们来详细看看研究结果。在患者特征方面，最终分析的 8458 名患者里，1 - 17 岁的小儿患者有 3027 名，占 35.8%，18 岁及以上的成年患者有 5431 名，占 64.2%。很多变量在两组之间的比例都差不多，但也有一些不同。比如，小儿患者中有 61% 有私人保险，成年患者中只有 54% ；小儿患者 Charlson - Deyo 评分大于 0 的比例是 5%，比成年患者的 13% 要低；小儿患者接受手术的比例是 85%，成年患者是 78%；接受化疗的比例，小儿患者高达 93%，成年患者只有 66%；接受手术加化疗的小儿患者占 79%，成年患者只有 49%。通过单变量和多变量逻辑回归分析还发现，白人、没有保险或保险情况未知、接受放疗，这些和成年确诊骨肉瘤的几率更高有关；而农村地区、有私人保险或管理式医疗、诊断时癌症分期未知或隐匿、肿瘤分化差、接受手术或化疗但不做放疗，这些因素和小儿确诊骨肉瘤的关联更大。

在总生存率比较上，小儿患者的表现明显更好。小儿患者的中位生存期还没达到，成年患者是 69 个月。小儿患者的 5 年总生存率是 69.2%，10 年是 63.5%；成年患者的 5 年总生存率是 51.6%，10 年是 44.0%，差距非常明显。单变量和多变量 Cox 回归分析都表明，成年患者的总生存率比小儿患者差，年龄是影响预后的重要因素。而且，非白人、诊断时分期高、肿瘤分化差、Charlson - Deyo 评分高、接受放疗，这些因素会让总生存率变差；在 2011 - 2015 年确诊、没有保险或保险情况未知以及有私人保险、接受手术或化疗，这些因素则和总生存率改善有关。

研究人员还进行了子集分析。按治疗类型分层后发现，在只接受化疗、只接受手术、接受手术加化疗以及不接受任何治疗的患者中，小儿患者的总生存率都比成年患者高。不过，在接受化疗加手术加放疗的患者中，小儿和成年患者的总生存率没有显著差异。按癌症分期分层分析时，在 I 期、II/III 期和 IV 期癌症患者中，小儿患者的总生存率都比成年患者高。

最后来看看研究结论和讨论部分。这项研究清楚地表明，小儿骨肉瘤患者的死亡率比成年患者低，即使小儿患者的肿瘤分化程度往往较差。而且这种差异在各个癌症分期和大多数治疗方式中都存在，不过放疗是个例外。之前的研究对不同年龄组骨肉瘤的预后因素比较缺乏全面评估，和其他研究相比，这项研究有不少新发现。比如，以前有研究认为年龄不是影响总生存率的独立预后变量，但在这项研究中，年龄对预后的影响很显著。还有，之前有研究没发现青少年和成年患者生存率有明显差异，可这次研究显示，儿童和青少年患者的生存率都比成年患者好。

研究人员认为，成年患者总生存率较差，可能是因为对化疗的耐受性降低、继发性骨肉瘤的发生率较高，肿瘤位置也可能有影响，成年患者更容易出现轴向骨肉瘤。而且，小儿患者更有可能接受化疗和手术，成年患者则更倾向于接受放疗，这种治疗差异可能也是小儿患者总生存率更高的原因之一。小儿患者经常参加儿童肿瘤学组（Children’s Oncology Group，COG）的试验，这让他们有更多机会接受综合治疗，所以生存率更好；而成年患者的放疗很多时候和姑息治疗相关，预后也就更差。不过，COG 正在进行的骨肉瘤试验 AOST2032 把高剂量确定性放疗纳入了初始确定性治疗方案，这可能会改变未来对放疗在骨肉瘤治疗中作用的认识。

另外，研究还发现，疾病分期和肿瘤分化程度对总生存率的影响比年龄更大。IV 期疾病患者的死亡风险比早期疾病患者高很多，肿瘤分化程度差的患者，调整后的风险比也很高。这说明在评估骨肉瘤患者的预后时，不能只看年龄，疾病分期和肿瘤分化程度同样关键。

当然，这项研究也有一些局限性，比如它是回顾性研究，研究时间段、研究组的选择有一定局限性，关于具体治疗方案的信息有限，数据也不完整，还可能存在确认偏倚。不过，它依然是目前最大规模的针对骨肉瘤患者年龄相关因素以及小儿和成年患者总生存率差异的研究。未来还需要更多研究来进一步明确这些差异背后的原因，探索不同干预措施和诊断方法对改善不同患者预后的影响。这项研究为骨肉瘤的研究和治疗打开了新的思路，让我们朝着攻克骨肉瘤这个难题又迈进了一步。