在男性生殖健康领域，精索静脉曲张（Varicocele，Vx）是个不容忽视的问题。它指的是精索内蔓状静脉丛的异常扩张和迂曲，就像精索里的 “小蚯蚓” 变得又粗又弯 。临床上，精索静脉曲张可伴有阴囊疼痛、不适，还会让睾丸功能逐渐变差。虽说它影响精子生成的具体机制还没完全搞清楚，但大量研究表明，精索静脉曲张切除术能改善精液质量，提高怀孕几率，尤其是对精子的活力和浓度提升明显。在男性不育的众多原因里，精索静脉曲张可是 “重头戏”，在原发性不育男性中占比 21% - 41%，在继发性不育男性中更是高达 75% - 81%，而且它还是能通过治疗改善的不育因素之一。

精索静脉曲张切除术的主要目标是堵住那些反流的曲张静脉，同时尽量保护动脉供血和淋巴引流，维持睾丸的正常功能。手术治疗和硬化疗法都能在一定程度上改善精子的浓度、活力和形态。不过，各种手术方法到底谁更有优势，一直以来争议不断。比如说，1985 年 Marmar 等人首次提出显微精索静脉曲张切除术（Microsurgical varicocelectomy，MSV），后来研究发现这种手术效果不错，怀孕率高，并发症少；硬化疗法作为一种侵入性较小的治疗方式，也逐渐被应用，但它和其他手术方法相比，到底怎么样呢？

还有个棘手的问题，在腹股沟下区域进行手术时，睾丸动脉常常被一堆静脉紧紧包围，要把这些血管分开可不容易。Fisch 等人在 2004 年提出了一种新方法，能在短时间内保留动脉和淋巴，处理那些难以分离的动脉周围静脉，但目前还不清楚哪种精索静脉曲张切除术最适合处理这种情况。要是不小心把动脉和静脉一起结扎了，或者没处理好静脉，都会带来麻烦。所以，为了解决这些困惑，开罗大学 Kasr Alainy 医学院男科、性学和性病学系等单位的研究人员 Amr Elahwany、Nashaat Nabil 等人在《Basic and Clinical Andrology》期刊上发表了一篇名为 “Challenging cases of adherent periarterial vein during subinguinal Fisch technique and subinguinal micro-varicocelecotmy and sclerotherapy: a prospective comparative study” 的论文，试图找到答案。

研究人员为了开展这项研究，采用了多种关键技术方法。他们从 2023 年 4 月到 2024 年 1 月，在贝尼苏韦夫大学医院男科招募了符合条件的患者。这些患者要满足术中发现腹股沟下精索内有粘连或难以分离的动脉周围静脉、不育、可触及精索静脉曲张、精子参数异常，且女方年龄在 35 岁及以下、身体健康等条件。患者被分成三组，分别接受 MSV、Colpi 顺行硬化疗法和 Fisch 技术精索静脉曲张切除术。研究人员详细记录了患者的病史、进行了全面检查，还按照世界卫生组织（WHO）2010 年的指南，在术前和术后 3 个月对精液进行分析，同时利用超声检查评估精索静脉曲张情况。最后，他们用 SPSS 28 软件对数据进行统计分析 ，看看不同手术方法之间有没有差异。

下面我们来看看具体的研究结果。

研究人员一共招募了 105 名患者，不过有 15 人不符合条件被排除，最后 90 人分成了三组。在基本情况方面，三组患者在不孕持续时间、年龄、不孕类型、特殊习惯（吸烟情况）、睾丸大小、精索检查等方面都没有明显差异。但在基线精液参数和阴囊超声检查结果上，有些指标出现了差异。比如，基线右侧静脉直径在三组间有显著差异，精子浓度也不一样，硬化疗法组的精子浓度最高，Fisch 技术组的基线右侧静脉直径最大。

MSV 组的手术时间最长，达到 66.29 ± 2.78 分钟，Fisch 技术组次之，为 56.94 ± 3.07 分钟，硬化疗法组最短，是 55.45 ± 1.99 分钟。这说明三种手术方法的手术时间差异很明显，硬化疗法和 Fisch 技术在缩短手术时间上比 MSV 更有效。

术后静脉直径数据显示，MSV 组术后右侧和左侧静脉直径都是最大的，分别为 2.14 ± 0.15 毫米和 2.17 ± 0.21 毫米，Fisch 技术组稍小，硬化疗法组最小，右侧和左侧均为 1.75 ± 0.42 毫米。这表明硬化疗法在缩小术后静脉直径方面，比 MSV 和 Fisch 技术效果更好。

在术后精子活力方面，硬化疗法组表现最佳，术后精子前向运动百分比达到 25.27 ± 4.00%，Fisch 技术组为 21.56 ± 7.30%，MSV 组最低，只有 19.85 ± 6.33%。这说明硬化疗法在提高术后精子前向运动百分比上，比 MSV 更有效。

三组患者在术后精子浓度、总精子数、总精子活力、总活动精子数 / 射精量、前向运动精子数 / 射精量和精子畸形率等方面，组内术前术后都有明显改善，但三组之间差异不明显。这意味着三种手术方法都能改善这些精液参数，但在这些指标上相互之间没有太大的优势。

在随访 3 个月后，Fisch 技术和 MSV 的总复发率没有明显差异。不过，之前有研究的术后复发率比这项研究低，这可能和研究的样本、手术方式等因素有关。

从研究结论和讨论部分来看，这次研究意义重大。三种手术方法在术后 3 个月都能显著改善患者的精液参数，说明它们对治疗精索静脉曲张导致的不育都有一定效果。但相比之下，硬化疗法在提高术后精子前向运动百分比方面表现更突出，比 MSV 效果好。这为医生在选择手术方法时提供了重要参考，如果更注重提高精子前向运动能力，硬化疗法可能是个不错的选择。

当然，这项研究也存在一些局限性。样本量比较小，而且样本存在异质性，比如不同组的基线静脉直径和精子浓度有差异。另外，随访时间只有 3 个月，可能不够长，一些长期效果还观察不到。而且研究没有采用 WHO 精液分析指南的第 6 版，也没对患者进行 Y 染色体微缺失检测，可能会遗漏一些影响不育的因素。但即便如此，这依然是一项很有价值的研究，它首次对三种不同手术方法在处理有动脉周围粘连静脉的精索静脉曲张难题上进行比较，为后续研究打下了基础。未来的研究可以扩大样本量，延长随访时间，采用更完善的检测方法，进一步明确不同手术方法对男性不育治疗的影响，帮助更多受精索静脉曲张困扰的患者解决生育难题。