综述：精神病学、行为学和心理健康服务中的 “非自愿” 与 “自愿”：定义的范围综述

《The Journal of Behavioral Health Services & Research》：“Involuntary” and “Voluntary” in Psychiatric, Behavioral, and Mental Health Services: A Scoping Review of Definitions

【字体：大中小】 时间：2025年03月27日 来源：The Journal of Behavioral Health Services & Research 1.5

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研究背景

在精神病学、行为学和心理健康服务领域，“自愿” 和 “非自愿” 广泛用于描述各类干预概念，如 “非自愿治疗”“非自愿住院” 等。然而，尽管这两个词的词汇定义易懂，但在实际使用中，其确切含义常不明确。例如 “患者被非自愿住院”，可能有多种理解：一是违背患者意愿强制住院；二是患者无决策能力同意住院但未主动抗拒；三是患者经民事强制程序住院，其意愿和同意情况未明确。

这种含义模糊的情况由来已久，从 20 世纪 70 年代起就有学者指出相关定义缺乏关注。其导致临床护理和研究出现诸多问题，如医疗团队与患者及家属间的冲突、研究数据不可靠等。此外，“非自愿” 标签还会影响患者的医疗费用承担、就业、专业执照获取等。因此，明确这些术语的定义十分关键。

研究方法

本次采用范围综述的方法，依据乔安娜?布里格斯研究所（JBI）的建议开展研究，并遵循系统评价和荟萃分析扩展用于范围综述的首选报告项目（PRISMA-ScR）进行报告。研究问题为：美国医疗保健专业人员在提及涉及精神病学实践、精神疾病、心理健康或行为健康的干预措施或决策时，如何明确界定 “非自愿” 一词？

在确定 eligibility criteria 时，要求证据来源满足多方面条件，如以英文呈现、包含美国医疗保健工作者或相关组织作者、有全文、提及 “非自愿” 或 “自愿” 相关词汇且对其有明确界定等。同时排除了法律专业人员单独撰写无临床医生合著的文献，以及与皮质控制和运动障碍相关的患者非自愿运动、非自愿思维等内容。

信息来源和检索方面，医学图书馆员检索了多个数据库，包括Embase.com、Ovid Medline 等，还查阅了九个专业组织和政府网站。在选择证据来源时，先由两位作者筛选标题和摘要，再由多位作者分组进行全文审查，使用 Covidence 软件管理审查过程。数据提取由指定作者完成并相互核对，运用语义理论，聚焦 “字典式” 定义进行分析，通过定量和定性方法处理数据，归纳编码形成概念类别。

研究结果

范围综述过程

最初数据库检索得到 29,313 个证据来源，经逐步筛选，最终确定 162 个证据来源纳入研究。

证据来源特征

这些证据来源中，研究文章（53 篇，33%）、综述文章（39 篇，24%）和书籍节选（32 篇，20%）最为常见。出版年份跨度为 1966 - 2023 年，中位数是 2005 年。作者中拥有医学博士（M.D.）/ 骨科医学博士（D.O.）的占 70%，拥有哲学博士（Ph.D.）的占 51%。

（非）自愿定义数量及相关术语

162 个证据来源共提供 203 个定义，其中 “非自愿” 相关定义 163 个，“自愿” 相关定义 40 个。“非自愿” 常作为多词术语的一部分，用于描述干预措施、人员、临床过程概念和法律参考等多种概念。例如 “非自愿门诊强制治疗（Involuntary outpatient commitment）”“非自愿患者（Involuntary patients）” 等。

（非）自愿单独作为单词的定义

“非自愿” 单独定义时，常见关键词有 “违背患者意愿（against the patient’s will/wishes）”“合法 / 民事强制（legally/civilly committed）”；“自愿” 定义则包括 “自我推荐（self-referred）”“未受胁迫（not coerced）” 等。部分定义直接对比了自愿和非自愿，差异主要体现在患者对治疗的同意情况、到达医院的方式等方面。

定义引用情况

在证据来源中，30% 的定义引用了参考文献，但没有单一或一组定义被频繁引用。

同一证据来源中多个（非）自愿术语情况

大多数证据来源（67%）使用至少一个额外的（非）自愿术语却未定义，如定义 “非自愿住院” 后提及 “非自愿治疗” 却不解释。

具体法律或法律参考

一些定义引用了特定法律、法规或法律案例，如佛罗里达州《心理健康法》（Baker Act）用于定义非自愿精神病检查，不同州法律用于定义非自愿入院、自愿协议等。

专业协会

从专业协会网站找到 9 个证据来源。美国心理学会（American Psychological Association）对 “自愿入院（Voluntary admission）” 和 “非自愿住院（Involuntary hospitalization）” 进行了定义；美国精神病学协会（American Psychiatric Association）定义了 “非紧急非自愿用药（Non-emergency involuntary medication）”“非自愿门诊强制治疗（Involuntary outpatient commitment）” 等。

（非）自愿术语的具体定义词汇

“非自愿” 定义中常见词汇有 “命令（order）”“胁迫（coercion）”“违背患者意愿（against or opposed to a patient’s will/wishes）” 等。“命令” 常出现在 “非自愿门诊强制治疗” 等定义中；“胁迫” 在部分定义中用于区分自愿和非自愿情况；“违背患者意愿” 明确体现了非自愿干预与患者意愿的冲突。“同意（consent）” 在自愿和非自愿定义中均有提及，自愿治疗通常需患者同意，非自愿治疗常涉及患者不同意或无能力同意。此外，还涉及 “自主与 beneficence（Autonomy Versus Beneficence）”“能力（Competence and Capacity）” 等概念，主要用于描述非自愿干预中的伦理和决策能力问题。

患者积极反对与患者未主动同意情况

在非自愿定义中，23% 的证据来源将患者描述为积极反对干预，11% 认为患者未主动同意，9% 表示两者情况都包括，56% 未涉及或无法明确分类。“非自愿门诊强制治疗” 在 “两者都包括” 类别中的定义频率高于其他非自愿术语。

研究讨论

本次综述发现，美国临床医生对（非）自愿概念的定义缺乏共识，含义不清晰，且存在使用未定义术语的情况。定义维度多样，包括法律、伦理和安全等方面，同一术语在不同文献和语境中的定义差异大。这表明作者在使用（非）自愿术语时应明确解释其含义，避免混淆。

研究还发现，临床医生对 “非自愿” 的定义多描述患者为积极反对，这与其他定义存在竞争关系，如 “非自愿治疗” 的不同定义可能代表不同临床情景。因此，使用 “非自愿（Nonvoluntary）” 等更细致的术语有助于提高沟通清晰度。

在实际临床场景中，明确（非）自愿术语定义至关重要。例如，对于需电休克治疗（ECT）的患者，在其不同状态下治疗的性质界定存在争议；精神科预先指示中，患者未来意愿的理解也依赖于清晰的定义。此外，健康差异研究显示，非自愿干预在特殊人群中更为常见，更凸显定义明确的重要性。

目前，“非自愿” 一词在学术、社会指南和其他出版物中的使用广泛且多样，难以达成普遍共识。本综述虽梳理了相关定义，但不代表形成了统一理解。由于词汇定义与具体语境含义存在差异，可能无法形成单一通用定义。

对行为健康的影响及建议

在行为健康服务中，对非自愿干预的一致理解至关重要，因其涉及患者自主权的限制。本综述为该领域临床医生提供了现有文献中术语定义的分析，有助于提高语言准确性。基于研究结果，提出以下建议：

精神科和行为健康临床医生在病历和交流中使用（非）自愿术语时，应明确解释其含义，如从法律、外部压力、伦理程序等角度说明。
专业组织应认识到定义不清晰的问题，提供包含法律、伦理和安全维度的（非）自愿及相关术语定义。
法律、政策和法规应明确界定所使用的（非）自愿术语。
临床医生、学者和政策制定者应考虑使用更细致的术语和定义，以反映不同临床情况在伦理和法律上的差异。

研究局限与未来研究方向

本研究存在一定局限性，未纳入基于上下文推断的隐含定义，未来可对此进行分析以加深对术语含义的理解。研究仅聚焦美国，未对比其他国家或地区临床医生的使用情况，且缺乏对重要事件、法律决策和文化态度影响术语定义的历史分析。此外，未审查法律专业人员单独撰写的文献，也未涵盖医学其他专科的相关内容，且仅涉及公开可用内容。未来研究可在这些方面展开，以进一步完善对（非）自愿概念的理解。

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