《BMC Health Services Research》：A realist review of factors critical for the implementation of eHealth in chronic disease management
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本文是关于慢性病管理（CDM）中 eHealth 实施关键因素的现实主义综述。通过检索多个数据库，分析 64 篇文章，总结出 10 种促进或阻碍 eHealth 实施的情境 - 机制 - 结果（CMO）配置，为该领域研究和实践提供了全面且有价值的参考。
一、研究背景
在加拿大，慢性病每年导致 88% 的死亡，医疗费用超过 1227 亿加元。44% 的加拿大成年人患有一种或多种慢性病，如心力衰竭（HF）、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）和慢性肾脏病（CKD）。尽管在慢性病管理和治疗上投入巨大，但只有 66% 的患者能得到必要的治疗。
电子健康（eHealth）干预在慢性病管理中具有重要作用，尤其在新冠疫情期间，它为患者自我管理提供了便捷、经济有效的解决方案。eHealth 利用信息和通信技术改善健康及相关结果，涵盖使用外周设备（如血压袖带、体重秤）、促进患者与医疗服务提供者积极互动等多种形式，旨在提升患者自我管理能力。例如美国退伍军人健康管理局（VHA）的家庭远程医疗（HT）计划、丹麦的 TeleCare North 项目以及加拿大的 Medly 项目。
然而，eHealth 在实施过程中面临诸多挑战。技术互操作性、提供者培训、患者参与度等多层面因素都会影响其实施效果。同时，新冠疫情改变了 eHealth 的实施环境，如需求增加、用户态度改变、监管流程简化等，这使得有必要对 eHealth 的实施过程进行更新和全面的研究。现实主义综述能有效分析复杂的健康干预措施，明确情境、机制和结果之间的关系，因此本研究采用这种方法深入探讨 eHealth 在慢性病管理中的实施情况。
二、研究方法
（一）研究目的
本研究旨在全面了解影响 eHealth 干预在慢性病管理（涵盖 HF、COPD、CKD 和糖尿病）中实施的因素，将关键证据整合为情境 - 机制 - 结果（CMO）配置，以此回答 “哪些 CMO 对 eHealth 在慢性病管理中的实施至关重要” 这一问题，并完善项目理论。
（二）研究设计
研究遵循 Pawson 框架和 RAMESES 标准，采用迭代的现实主义综述方法，具体包括定义综述范围、搜索证据、评估文献、提取与分析综合证据等步骤。
（三）文献检索
先进行快速现实主义综述确定初始范围，随后与医学信息专家共同制定最终检索策略。检索 Medline Ovid、Embase Ovid、Cochrane Library、CINAHL Ebsco 和 PsycInfo 五个数据库，检索时间分为两个阶段：从数据库起始至 2018 年 9 月，以及 2018 年 10 月至 2022 年 5 月。检索词涉及 “ehealth”“医疗服务提供或组织” 以及相关慢性病等。由两名 reviewers 独立筛选文献标题和摘要，之后对符合条件的文献进行全文审查和评估。
（四）数据提取与分析
使用 Endnote 管理文献，提取研究特征、eHealth 特征、CMO 相关信息等数据，根据信息丰富度完善提取字段，并创建术语表确保一致性和透明度。数据提取者需标注对识别 CMO 的信心程度。分析和综合采用迭代的归纳主题分析法，先熟悉原始数据并编码，再识别潜在因果机制，绘制 CMO 配置图，并按重要性排序。对于定量研究，将结果映射到 CMO 框架进行分析。
三、研究结果
（一）文献筛选结果
两次检索共获得 91935 篇文章，最终纳入 64 篇文章进行综合分析。其中多数文章采用定性研究方法（n = 54），主要聚焦于糖尿病护理（n = 20），患者作为参与者的文章较多（n = 27）。样本量范围从 7 到 1573 不等，患者平均年龄为 65 岁，女性占比 2.5 - 100%。
（二）情境因素
情境因素包括干预设置、干预特征、提供者特征和患者层面因素四个主要类别。干预设置涉及不同护理级别，如初级、二级、三级和家庭或社区护理；干预特征涵盖干预方式和技术支持等；提供者特征包括医疗团队经验和角色；患者层面因素则有年龄、疾病控制情况和教育背景等。
（三）机制因素
机制因素包括行动和反应两个方面。行动方面，用户层面因素（如建立关系、感知有用性和数字素养）和项目使用是主要主题，项目特征多为促进因素，用户层面因素常为阻碍因素。反应则涉及用户、患者、提供者和组织等多个层面，如项目接受度、可行性等。例如，系统映射图展示了各因素间的关联，项目使用、感知有用性和动机是关键行动主题，项目采用和接受是关键反应主题。
（四）结果因素
研究结果包括预期和非预期结果。预期结果主要有接受度和满意度，非预期结果则较为多样，如感知有用性、使用干预的益处和影响等。多数研究（n = 39）报告实施成功，但部分研究（n = 22）因研究性质和结果性质不明确。
（五）CMO 配置
通过主题分析确定了 12 种 CMO 配置，其中 5 种促进 eHealth 实施，5 种阻碍实施。
- 促进 eHealth 实施的配置
- 配置 1（CMO1）：通过护理整合和以用户为中心的设计提高 eHealth 有效性：由经验丰富的医疗团队在不同社区和护理环境中实施广泛的多模式 eHealth 干预，其易用性等项目特征可带来更好的患者和用户层面结果，进而促进项目实施、提高接受度和可行性。
- 配置 2（CMO2）：通过在分散社区建立关系加强患者和项目结果：在分散社区（包括原住民社区），由经验丰富的医疗团队实施试点多模式干预，建立关系有助于改善患者、用户和项目层面的结果，促进相关观点和看法的形成。
- 配置 3（CMO3）：通过可及的培训提高用户满意度：在所有社区和护理环境中实施广泛的多模式干预，提供设备租赁和教育机会，能提升患者项目体验和满意度，促进实施结果。
- 配置 4（CMO4）：通过项目使用赋予老年人权力：提高患者护理和提供者效率：针对老年人和体弱人群在不同社区和护理环境中试点多模式干预，项目使用可改善患者和提供者的结果，促进实施、用户体验和接受度。
- 配置 5（CMO5）：通过动机推动项目和患者成功：由经验丰富的医疗团队在所有社区和护理环境中实施广泛的多模式干预，动机与改善项目、患者和用户层面的结果相关，促进实施结果、患者依从性和体验。
- 阻碍 eHealth 实施的配置
- 配置 6（CMO6）：用户层面因素对不同环境中项目结果的影响：在城市和农村社区的三级护理环境中实施 eHealth 干预，用户层面因素（如感知有用性和低健康 / 技术素养）会降低提供者、用户和实施层面的结果，阻碍用户接受、态度、依从性和项目采用。
- 配置 7（CMO7）：技术层面挑战对社区环境中 eHealth 实施的影响：在社区环境中实施广泛的多模式干预，技术层面的挑战会降低用户、提供者和项目层面的结果，阻碍项目接受和采用。
- 配置 8（CMO8）：组织挑战及其在不同社区和护理环境中的影响：由经验丰富的医疗团队对患有稳定和控制不佳慢性病的人群在不同社区和护理环境中实施多模式干预，组织层面的干扰因素会降低用户、提供者和实施层面的结果，阻碍项目接受、实施、采用和体验。
- 配置 9（CMO9）：社会决定因素对广泛实施的 eHealth 干预成功的影响：在不同社区（包括原住民和地理分散社区）实施广泛的干预，健康的社会决定因素（如地理距离）会降低用户和实施层面的结果，阻碍实施、采用和用户观点的形成。
- 配置 10（CMO10）：不同环境中项目参与度增加的影响：在城市社区不同环境中试点 eHealth 干预，项目使用带来的参与度增加会降低提供者、用户和组织层面的结果，阻碍实施结果。
四、讨论
（一）研究结果的意义和价值
本研究识别出 10 种影响 eHealth 在慢性病管理中实施的 CMO 配置，为该领域提供了全面的认识。与以往研究相比，本研究涵盖多种慢性病、不同护理环境和地理区域，更具综合性。研究表明，易用的干预措施、积极的体验、强烈的动机和良好的关系有助于 eHealth 实施，而用户层面因素、技术挑战、组织问题和社会决定因素等会阻碍实施。
（二）与其他研究结果的比较
本研究部分结果与以往研究一致，如信任关系对健康服务实施的重要性、动机对慢性病患者使用 eHealth 的影响等。但也存在差异，如本研究发现促进 eHealth 实施的配置包含多种情境因素，而其他研究可能更关注单一因素；在用户感知有用性和数字素养对 eHealth 实施的影响方面，本研究结果与部分研究不同。
（三）研究的局限性和未来研究方向
本研究存在一定局限性，如研究目标宏大导致数据收集过程漫长且迭代，缺乏相似研究进行对比，数据提取和解释存在主观性。未来研究可在服务不足社区或社区护理环境中开展 eHealth 实施的证据综合和评估，测试 CMO 配置作为中程理论的因果关系，明确情境因素的关键方面以及机制在不同情境下的运作方式。
五、研究结论
本研究首次全面探讨了影响 eHealth 干预成功实施的因素，揭示了 10 种 CMO 配置，推进了对 eHealth 实施过程中情境和机制的理解。研究发现 CMO 之间存在非线性和多层次关系，未来需进一步研究确定因果关系，明确关键情境因素，探索机制在不同情境下的作用，以更好地促进 eHealth 在慢性病管理中的应用。
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