《BMC Health Services Research》：Total healthcare costs of deinstitutionalized long-term care provision in the Netherlands: an instrumental variable analysis
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为探究荷兰长期护理（LTC）去机构化中，小型家庭式疗养院（SHNH）与传统疗养院的总医疗成本差异，研究人员运用 IV 分析等方法开展研究。结果显示，调整相关因素后二者无显著成本差异。该研究为 LTC 政策制定提供重要参考。
在全球老龄化加剧的大背景下，长期护理（Long-Term Care，LTC）的需求日益增长，成本也不断攀升，成为各国面临的严峻挑战。荷兰作为 LTC 支出占 GDP 比例较高的国家，其 LTC 系统一直备受关注。过去，荷兰的 LTC 系统较为制度化，随着人口老龄化加速，高昂的成本使得财政压力剧增。为改善这一状况，荷兰于 2015 年对 LTC 系统进行改革，旨在控制成本、促进独立生活并减少对疗养院的依赖 。在这场改革中，小型家庭式疗养院（Small-scale homelike nursing homes，SHNH）应运而生，这类疗养院由家庭护理套餐公共资助，以家庭式的环境为老人提供护理服务。
然而，改革虽带来了新的护理模式，却也引发了诸多疑问。一方面，SHNH 的出现是否真的能降低医疗成本？从理论上讲，家庭式护理可能会减少一些机构化护理的费用，但实际情况却可能更为复杂。比如，家庭护理可能会因更易获得而增加 LTC 的使用量；同时，在家庭环境中，老人受伤的风险较高，对医疗服务的需求也可能随之增加，导致医疗成本上升。另一方面，由于 SHNH 主要由盈利性机构提供，而传统疗养院多为非营利性，这种差异是否会影响成本和护理质量？此外，社会经济地位不同的人群在选择 SHNH 和传统疗养院时存在差异，这种选择效应又会对成本产生怎样的影响？这些问题都亟待解决，也正是荷兰 Radboud 大学医学中心的研究人员开展此项研究的原因 。
研究人员围绕 “SHNH 与传统疗养院在总医疗成本方面的差异” 这一核心问题展开研究。他们通过混合研究方法，结合定量分析和定性分析，得出了一系列重要结论。该研究成果发表在《BMC Health Services Research》上 。
在研究方法上，研究人员主要采用了以下关键技术：一是数据收集，使用了 2015 - 2018 年荷兰统计局（CBS）涵盖全荷兰人口的数据，选取使用公共资助 LTC 的老年人（病例严重程度 4 - 8 级），并对数据进行了伪匿名化处理；二是采用工具变量（Instrumental Variable，IV）分析，以住所到最近护理机构的距离差作为工具变量，控制潜在的选择偏差，同时进行普通最小二乘法（Ordinary Least Squares，OLS）回归分析，用于评估 SHNH 与总医疗成本之间的关系；三是进行半结构化访谈，对 SHNH、传统疗养院的管理者、代表以及医疗保险公司和政策制定者进行访谈，深入了解去机构化与医疗成本之间的关系 。
在研究结果部分：
人口选择 ：研究人员确定了 2016 - 2018 年期间搬到集中护理设施（包括传统疗养院和 SHNH）的 68,186 名独特个体，这些个体具有常见的老年护理指征（4 - 8 级）。其中，约 3.5% 的人居住在 SHNH，96.5% 接受机构护理 。描述性统计 ：从病例严重程度来看，去机构化护理组中患有精神老年病（主要是痴呆护理）的用户比例较高，而传统机构护理组中患有躯体老年病（主要是强化护理和照料）的用户比例较大。同时，SHNH 的用户社会经济地位更高，入住后的停留时间也略长。在成本方面，SHNH 的用户在入住后的第一年医疗护理成本相对较高，长期护理成本较低 。融资类型、医疗成本和停留时间之间的关联 ：OLS 回归显示，SHNH 与入住后第一年的长期护理成本呈负相关，但 IV 分析校正选择效应后，二者无显著关联。对于医疗护理成本，OLS 回归显示与 SHNH 呈正相关，IV 分析后该相关性消失。校正观察到的和未观察到的用户特征后，SHNH 和传统机构护理在总医疗成本上没有统计学显著差异。在停留时间方面，OLS 回归显示融资类型与入住后两年的停留时间呈负相关，调整选择效应后，该相关性也不再显著 。敏感性分析 ：敏感性检查结果与主要分析相似，提供机构护理和 SHNH 两种服务的设施与仅提供一种服务的设施之间没有显著差异 。定性结果 ：通过访谈发现，SHNH 存在选择效应，主要针对社会经济地位较高的用户。同时，SHNH 不具备规模经济优势，其运营成本较高，可能导致成本转移到私人支出 。
研究结论和讨论部分指出，该研究比较了机构化 LTC 和 SHNH 的总医疗成本。未调整时，SHNH 的总医疗成本较低，但 IV 分析调整相关因素后，二者无差异。不过，IV 分析存在统计效力不足的问题。研究还发现，去机构化可能导致两种成本转移，一是从 LTC 支出转向医疗护理支出，二是转向私人支出。这表明，若用户随机选择机构化 LTC 或 SHNH，SHNH 可能不会降低总医疗成本。此外，该研究还存在一些局限性，如 IV 分析统计效力不足、缺乏私人住房和额外服务支出信息等 。
这项研究意义重大。它为荷兰乃至其他国家的 LTC 政策制定提供了重要参考，让政策制定者认识到在推动去机构化改革时，不能仅仅关注表面的成本变化，还需综合考虑选择效应和溢出效应等多种因素。同时，研究也为后续关于 SHNH 的研究指明了方向，未来需要进一步评估 SHNH 对总成本的全面影响，包括私人支付部分，并深入研究其护理质量，以更好地平衡成本、公平性和护理质量之间的关系 。
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