《BMC Health Services Research》：Population risk stratification tools and interventions for chronic disease management in primary care: a systematic literature review
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这篇综述聚焦初级保健中慢性病管理的人群风险分层（RS）工具及干预措施。通过系统回顾文献，发现 RS 工具干预效果不一，在减少住院、急诊就诊和死亡率上有积极成果，但对门诊服务使用和医疗成本影响各异，为后续研究提供方向。
研究背景
在全球范围内，慢性病的患病率持续攀升，这给医疗保健系统带来了巨大挑战。慢性病已然成为全球范围内导致死亡和发病的主要原因，像心血管疾病、呼吸道疾病等，所以亟需有效且可持续的管理策略。在初级保健中，慢性病管理面临着诸多难题，患者需要持续的医疗护理，还涉及多个医疗服务提供者之间的协调。此时，及时识别、管理和监测高风险患者，对改善治疗效果、优化资源分配至关重要。
人群风险分层（Risk Stratification，RS）工具应运而生，它能借助各种数据来源，比如常规收集的医疗数据、电子健康记录（Electronic Health Records，EHRs）以及患者自我报告的结果等，依据患者发生不良健康事件的风险进行分类。如此一来，医疗服务提供者就能据此量身定制干预措施、合理分配资源，主动管理高风险个体。在初级保健中应用这类工具，有望推动慢性病管理从被动反应式转变为主动且个性化的模式。不过，RS 工具在不同医疗系统和环境中的整合程度与实际效果差异很大，其有效性仍有待进一步研究验证。因此，有必要对 RS 工具在初级保健中管理慢性病的有效性及对医疗保健结果的影响进行综述。
研究方法
研究方案 ：本综述的研究方案已在国际系统评价前瞻性注册平台 PROSPERO（注册号：CRD42023440604）进行注册，并严格遵循 PRISMA 指南开展。检索策略与纳入标准 ：研究人员全面检索了多个电子数据库，涵盖 1995 年至 2023 年 12 月期间的文献。检索词包括 “stratification”“chronic diseases”“primary care setting” 等，旨在找出评估基于 RS 工具的针对性干预措施对初级保健中慢性病患者管理影响的相关文章。检索过程综合运用自由文本关键词和受控词汇，并对检索到文章的参考文献列表进行筛选，仅纳入英文发表的研究。纳入标准为：随机对照试验（Randomized Controlled Trials，RCTs）、对照临床试验（Controlled Clinical Trials，CCTs）、前后对照研究（Before - After Studies，BAs）；研究对象为 18 岁及以上的慢性病患者，且至少涉及心力衰竭（Heart Failure，HF）、慢性肾病（Chronic Kidney Disease，CKD）、2 型糖尿病（Type 2 Diabetes Mellitus，DM2）、慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）、痴呆中的一种疾病；描述了初级保健环境中使用的 RS 工具特征；基于 RS 工具实施了针对性干预措施；有对照组（若存在，取决于研究设计，研究设计相关的纳入标准优先于对照组的存在），对照组为未使用 RS 工具的相同干预措施或常规护理；报告了死亡率（总体和特定病因）、急诊科就诊次数、住院次数、再住院次数和成本等感兴趣的结局数据。排除病例报告、评论文章、社论、致编辑的信件以及仅评估 RS 工具技术性能（如预测价值）的研究。研究选择与数据提取 ：由七名审稿人独立筛选检索到记录的标题和摘要，对于潜在相关的研究，获取全文并由三对作者独立评估是否最终纳入。若存在分歧，则通过讨论解决，并使用 PRISMA 流程图报告筛选过程。作者从全文中独立提取一般信息（作者、发表年份、标题、参考文献、国家、研究环境）、研究设计、参与者特征（疾病、数量、平均年龄、性别）、RS 工具特征、干预类型、结局类型及结果等信息。质量评估 ：七名审稿人独立评估纳入研究的方法学质量。对于 RCTs 和 CCTs，依据 Cochrane 协作网制定的标准评估偏倚风险，考虑随机序列生成、分配隐藏、参与者和提供者及结局评估者的盲法、不完整数据结局、选择性结局报告等领域；对于 CBAs 和 ITS，则采用 EPOC Cochrane Review Group 建议的标准，考量独立干预、干预形式、对分配干预的知晓情况、不完整数据结局和选择性结局报告等方面。结果综合 ：详细描述每项研究，将纳入研究的特征以表格形式呈现。总结风险分层工具的类型、针对性干预措施的类型以及主要结局，报告干预组和对照组干预前后的结果。若有数据，以 95% 置信区间（Confidence Interval，CI）报告基线变化，或报告效应量（如均数差、均数比）。同时，总结作者报告的主要政策建议（若有）。
研究结果
文献检索 ：经去重后共检索到 4963 条记录，通过标题和摘要筛选排除 4902 条，剩余 61 条获取全文进一步评估。最终，排除 54 条不符合纳入标准的文章，确定 7 项研究符合要求并纳入分析。纳入研究的特征 ：7 项研究中，仅有 1 项为 RCT，2 项为 CCTs，4 项为 CBA 研究。研究分布在多个国家，包括中国香港、英国、西班牙、奥地利和德国。纳入患者数量从约 200 人到超 20 万人不等，平均年龄在 55 - 79 岁之间。多数研究（6 项）纳入了 DM2 患者，4 项涉及 COPD 患者，3 项有 HF 患者，还有研究纳入了高血压、哮喘、CKD、痴呆和癌症患者。分层工具 ：研究中使用了多种旨在改善初级保健中慢性病管理的 RS 工具和模型，如巴斯克基于人群的算法、PRISM 软件、HMR CCG 长期疾病试验平台、RAMP - DM、人口健康价值（Population Health Value，PHV）模型、调整后的 ACG 系统等。这些工具通过不同的算法和数据处理方式，对患者进行风险分层。干预措施详情 ：不同提供者依据 RS 工具的输出结果，采用了多种针对性干预措施。例如，Soto Gordoa 等人描述的干预措施包括基于风险分层工具构建的慢性病护理项目，组建多学科团队，引入联络护士和病例管理员等新职业角色，搭建信息通信技术基础设施，提供远程医疗和患者赋能服务，并依据 ACG 系统的住院史和风险评分进行优先级排序；Snooks 等人的干预措施则由全科诊所实施，利用 PRISM 软件计算个体患者的风险评分，开展基于实践的软件使用培训，提供临床和技术支持，以及发放用户友好型手册。干预持续时间从 12 个月到超 5 年不等。结局
急诊科就诊 / 入院 ：Mateo Abad 等人的研究显示，干预组的急诊科就诊 / 入院率显著低于对照组（每年 0.3 次对比 1.3 次，p < 0.05）；Wan 等人也观察到干预后急诊科就诊 / 入院率显著下降（发病率比 Incidence Rate Ratio，IRR：0.588，p < 0.05）；而 Snooks 等人和 Lugo Palacios 等人的研究未发现干预组和对照组在急诊科就诊方面存在显著差异。门诊就诊 ：Mateo Abad 等人和 Lugo Palacios 等人的研究未发现门诊就诊率有显著差异；Wan 等人和 Soto Gordoa 等人则注意到干预组门诊就诊率有所增加（IRR：1.326，p < 0.05；概率：2.10，p < 0.05），表明干预组患者对医疗服务的参与度更高。住院 ：Mateo Abad 等人报告干预组住院率显著低于对照组（每年 0.5 次对比 0.8 次，p < 0.05）；Gupta 等人发现 CKD 患者每月住院率降低 2%（IRR：0.98，p < 0.05）；Wan 等人同样观察到住院率显著下降（IRR：0.415，p < 0.05）。死亡率 ：Jiao 等人和 Wan 等人的研究表明，干预后总体死亡率显著降低。Jiao 等人报告调整后的风险比（Adjusted Hazard Ratio，aHR）为 0.363（p < 0.05），Wan 等人报告风险比（Hazard Ratio，HR）为 0.339（p < 0.05）。成本 ：仅有 3 项研究报告了成本相关数据，但均未进行正式的成本效益分析。Gupta 等人报告痴呆和 CKD 患者的医疗成本有所下降，但无统计学意义；Snooks 等人发现干预组和对照组的人均成本无显著差异。
效应量和政策建议 ：不同研究报告的效应量和政策建议各不相同。例如，Snooks 等人报告干预后急诊入院率增加 1%（95% CI 0.010 - 0.013）、急诊科就诊率增加 3%（95% CI 0.028 - 0.032）、门诊就诊率增加 5%（95% CI 0.051 - 0.058）、住院时间增加 3%（95% CI 0.026 - 0.031），并建议政策制定者考虑采用替代方法管理高风险患者，强调关注减少住院时间和预防再入院，而非仅识别高风险患者；Mateo Abad 等人认为，其采用的 CareWell 综合护理模式可减少住院和急诊就诊次数，增加初级保健接触，在护理复杂、多病共存的老年患者时可考虑该模式；Soto - Gordoa 等人建议优先针对最可能受益的特定人群开展综合护理干预，谨慎选择目标人群以最大化干预效果，利用观察性研究设计评估干预影响，借助电子健康记录和适当统计方法提高结果的有效性。质量评估 ：唯一的 RCT（Snooks 等人的研究）在选择（随机序列生成和分配隐藏）、损耗（不完整结局数据）和报告（选择性结局报告）偏倚方面风险较低，在表现偏倚（参与者和人员的盲法）方面风险较高，在检测偏倚（结局评估的盲法）方面风险不确定；Mateo Abad 等人的 CCT 在选择（分配隐藏）和损耗（不完整结局数据）偏倚方面风险较低；Soto Gordoa 等人的 CCT 除报告偏倚风险较低外，其他领域偏倚风险较高。4 项 CBA 研究在独立干预和选择性结局报告方面风险较低，2 项在不完整结局数据方面风险较低，多数研究在干预对数据收集的影响、干预效果的形状设定、干预分配的合理性等方面存在不同程度的问题。
讨论
本系统文献综述深入探究了基于人群的 RS 工具在初级保健中管理慢性病的潜在效果。与其他聚焦特定 RS 工具预测能力验证的研究不同，本研究着重关注这些工具对人群健康结局的影响，尤其是初级保健服务在慢性病管理中的作用。研究聚焦于心力衰竭、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病和痴呆等常见慢性病，这些疾病患病率高，且 RS 工具在其管理中具有重要应用价值。通过综合分析现有研究，本研究旨在验证在初级保健中实施 RS 工具能否改善患者健康结局、减少住院次数、提升整体生活质量这一假设。
评估人群健康管理工具，如分层和风险预测工具，颇具挑战性。虽然关于其有效性和验证的证据日益增多，但实际应用和影响研究仍有限且存在差异。这些研究在设计、干预定义、人群规模、暴露时间和分析结局等方面各不相同，导致相关文献分散，难以得出普遍适用的结论。不过，本研究分析梳理了科学证据，明确了如 CCTs 和 CBAs 等关键研究设计，为未来研究提供参考。
目前，关于 RS 工具及相关干预措施在改善感兴趣结局方面的文献，在质量和数量上均存在不足，研究结果也不一致。部分研究成果令人期待，特别是在降低住院率和死亡率方面，但在减少急诊科就诊次数上证据相对较弱。值得注意的是，一些研究表明门诊服务利用率会同时增加，而少数涉及成本影响的分析未发现显著差异。
本研究的全面回顾还凸显了评估 RS 工具对改善初级保健结局影响的研究数量极少，这意味着政策制定者在利用数据优化初级保健干预措施方面仍有很大的探索空间。此外，在将基于 RS 模型的工具应用于初级保健慢性病管理时，明确定义干预措施至关重要，干预措施不应仅局限于简单使用分层工具，而应包括当医疗专业人员获取患者风险信息后实施的一系列综合措施、行动和行为（如通过明确的协议 / 指南）。
虽然证据尚不确凿，但有研究表明，基于 RS 工具改进医疗保健模式与减少急诊科就诊和住院次数相关。这些结果反映出在慢性病患者管理中，若初级保健服务无法充分满足临床需求、预防疾病复发或病情恶化，可能导致患者过度依赖急性护理环境。同时，RS 工具的实施可能会增加门诊就诊次数，这表明初级保健服务在治疗慢性病患者方面能力有所提升，有助于减少患者对急诊科或住院治疗的需求，推动医疗护理从急性医院就诊向初级保健咨询转变。
本系统综述还探讨了全面实施 RS 工具对大型医疗组织中死亡率的影响。尽管证据有限，但有两项研究报告称，在实施 RS 的初级保健环境中，死亡率较低，这可能使临床医生和医疗服务提供者能做出更明智的决策。另外两项研究对 RS 工具及相关干预措施的成本影响进行了考察，但未发现干预组和对照组之间存在显著差异。本综述的一个重要发现是，评估基于风险分层工具干预措施经济影响的研究十分有限。由于缺乏结构化的成本效益分析，在初级保健中实施基于 RS 的干预措施时，经济因素可能仍是一个未被充分探索的方面。
RS 工具借助电子健康记录和患者报告结局等多种数据输入，对患者进行风险分类，有助于医疗服务提供者更精准地制定干预措施、合理分配资源、主动管理高风险个体。例如，调整临床分组（Ad
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