《BMC Public Health》：Exploring the design and impact of integrated health and social care services for children and young people living in underserved populations: a systematic review
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这篇系统综述聚焦儿童健康与社会护理服务整合，对相关干预措施展开研究（检索多个数据库筛选出 16 项研究）。发现整合服务可分为三种模式，虽各有成效，但证据质量欠佳。未来需更严谨研究，为政策制定和研究提供依据，以推动儿童健康与社会护理服务的优化。
儿童健康与社会护理服务整合的研究背景
在高收入国家，儿童、青少年（CYP）及其家庭的健康面临诸多挑战，如慢性疾病、肥胖和精神健康问题的发生率不断上升。在服务不足的人群中，这些问题更为严重，因为社会经济和文化压力阻碍了他们获得初级或预防性医疗保健服务，导致儿童频繁前往急诊科就诊，而这些疾病本可在社区环境中更有效地治疗。
此前，健康和社会护理的结合通常通过儿童支持服务来实现，而非医疗保健系统，这使得提供更广泛支持的机会流失。因此，北美、欧洲和澳大利亚努力优先提供更本地化的服务，将健康和社会护理的多个方面整合起来，并更加重视公共和预防性健康。然而，尽管在这些系统上投入了大量资金，但整合健康和社会护理的益处仍不明确，尤其是在服务不足的 CYP 群体中。本系统综述旨在整理和研究这些综合健康和社会护理服务对服务不足人群中 CYP 的影响。
研究方法
研究设计 ：采用系统综述的方法，对定性、定量研究和混合方法研究进行综合分析。使用 PerSPEcTiF 模型构建综述问题，并遵循系统评价和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）指南，研究已在 PROSPERO 注册（CRD42023399907）。搜索策略 ：基于 PerSPEcTiF 问题框架设计搜索问题，采用人群、暴露、结果（PEO）方法搜索数据库。检索了 Cochrane 图书馆、Ovid Medline、Ovid Embase 等多个数据库，使用控制词汇和关键词组合进行搜索，并利用邻近运算符提高搜索效率。纳入标准 ：研究聚焦于作为综合服务提供的健康和社会护理（包括社会工作、个人护理、保护或社会支持），且针对 “服务不足人群”（即存在可避免、不必要和不公平的健康差异的群体）。搜索时间范围为 1946 年至 2023 年 8 月 31 日，不限研究类型、出版类型、语言或出版日期。研究选择和质量评估 ：使用 Endnote 和 Covidence 软件整理和管理研究。两名独立评审员通过阅读标题和摘要确定相关论文，如有分歧则通过联合评审和共识解决。一名评审员提取数据，另一名进行核对。使用相应的评估工具对研究质量和偏倚风险进行评估，如批判性评价技能计划（Critical Appraisal Skills Programme，CASP）定性研究清单、有效公共卫生万能药项目（Effective Public Healthcare Panacea Project，EPHPP）定量研究质量评估工具和麦吉尔大学混合方法评估工具（Mixed Methods Appraisal Tool，MMAT）。数据分析 ：根据服务的共享特征对数据进行整理、组织和分析。若数据可用，将进行患者结局的荟萃分析；若不可用，则进行叙述性综合分析，结合定性数据和定量数据（如有），探索研究内和研究间的数据关系，迭代完善解释，以结构化描述三种综合健康和社会护理模式的研究结果。
研究结果
研究特征 ：共导入 3741 项研究进行筛选，通过手工检索发现 4 项研究，去除 1421 项重复研究后，对 3701 项研究进行筛选，评估 43 项全文研究的 eligibility，最终纳入 16 项研究。这些研究包括 5 项定性研究、9 项定量研究（其中 4 项为随机对照试验（Randomized Controlled Trials，RCTs））和 2 项混合方法研究，均在澳大利亚、北美或西欧进行。综合健康和社会护理模式 ：识别出三种类型的综合健康和社会护理服务。
针对 CYP 及其家庭的有针对性支持 ：确定具有额外需求的特定目标群体，然后为其提供一系列健康和护理干预措施。目标群体通过定制筛查工具、现有或以前使用社会护理或支持的情况，以及低收入或贫困的实际或代理测量来识别。干预措施通常在社区护理中心或诊所提供，部分在家庭中进行。研究表明，这种模式有可能减少长期对社会支持的需求，但在改善干预特定结果（如转诊到其他服务、降低吸烟率、减少重复怀孕或从社会服务中出院）方面的证据有限。协作式健康和社会支持 ：健康和社会护理组织共同努力提供共享和互补的服务。这种模式包括社区共址的社会支持和医疗服务，以及组织层面的协作服务。研究发现，协作式健康和社会支持在促进以前分散的服务之间的协作方面有一定改善，如在儿科诊所共址社会支持和引入法律从业者，但对工作量、工作满意度或服务交付没有影响。以学校为中心的健康和社会护理 ：健康和社会护理服务与教育设施相结合或直接相连。研究包括在澳大利亚对学校护士的评估，以及在荷兰对中央资助的健康和社会护理包的影响研究。结果显示，以学校为中心的健康和社会护理改善了 CYP 的一些健康和福祉方面，但增加了教师的工作量。
具体发现
针对 CYP 及其家庭的有针对性支持 ：目标群体的识别方法不一致，尽管一些研究报告了在简化转诊、减少重复怀孕或吸烟方面的改善，但缺乏明确证据证明健康和社会护理干预对服务不足的 CYP 的益处。这可能归因于社会文化障碍，阻碍了他们获得健康和社会护理。未来的干预措施可考虑通过住房协会或无家可归者慈善机构等替代途径进行推广，并嵌入同伴或社区连接器以解决信任和参与问题。协作式健康和社会支持 ：研究发现协作式健康和社会护理的益处有限，包括更有效的社会支持服务转诊和提高工作满意度。然而，整合健康和社会护理服务面临组织障碍，特别是对社会护理角色的理解和认可不足。要实现长期整合，需要解决专业身份和界限问题，改变培训和教育，以确保安全有效的合作。以学校为中心的健康和社会护理 ：通过学校提供健康和福祉服务在全球已推广数十年，但研究中发现这种模式对教师工作量产生了负面影响。要成功维持这些基于学校的举措，需要考虑学校特定的自主权、员工参与和社区支持等内在因素，以及时间、资金和外部项目支持等背景条件。此外，这些干预措施未能解决服务不足人群的学校出勤率低于全国平均水平的问题。
优势和局限性 ：本系统综述前瞻性注册，由两名独立研究人员按照最佳实践进行研究识别，定性或混合方法研究与定量研究相结合，提供了更多背景信息。然而，证据的总体质量较差，只有 4 项研究是 RCTs，且缺乏中期和长期的结果数据。高辍学率和模型类型内的异质性也限制了研究结果，无法进行正式的荟萃分析和有效比较。对政策和研究的影响 ：鉴于高收入环境中儿童贫困率的上升，以及许多研究中报告的参与度低和辍学率高的问题，与预期用户共同设计服务至关重要。目前对短期试点和资助周期的关注阻碍了建立更强大的证据基础，应资助提供新颖服务的团队，而不是按项目资助。医疗保健组织应重新设计结构和流程，促进长期思考和持续改进，评估应包括更精确的服务模型描述和混合方法测量的结果。
研究结论
整合儿童健康护理和社会支持面临诸多挑战，尽管本综述证实缺乏强有力的证据证明整合对服务不足人群中 CYP 的益处，但有迹象表明存在一些积极影响。服务的新兴分类为进一步理解不同模型之间的差异和相似性提供了结构。为了充分了解其潜力，需要对委托时间更长、能够灵活适应文化差异以吸引服务不足社区的服务进行更严格的评估。
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